А. А. Стабредова

Врачебная этика Гиппократа и современная медицина

Этика (от др.-греч. τὸ ἦθος ‘нрав, обычай’) является учением о нравственности. Медицина - область науки и практическая деятельность, направленные на сохранение и укрепление здоровья людей. Медицинская этика является составной частью этики. Науками, которые в настоящее время занимаются медицинской этикой, являются биоэтика (от др.-греч. ὁ βίος ‘жизнь’ и τὰ ἠθικά ‘учение о нравственности, этика’) и медицинская деонтология (от др-греч. τὸ δέον, οντος ‘обязанность, долг’ и ὁ λόγος ‘учение’).

В Древней Греции врачом, уделившим особое внимание этическим нормам врачевания, был Гиппократ - знаменитый целитель, происходивший с о-ва Кос. Именно Гиппократ в своих трактатах отразил неразрывную связь медицины с этикой. С именем Гиппократа связано представление о высоком моральном облике и этике поведения врача. Этические воззрения, требования и запреты Гиппократа изложены в книгах «Гиппократова корпуса»: «Клятва», «Закон», «О враче», «О благоприличном поведении», «Наставления».

Изучив вышеупомянутые трактаты, мы выделили восемь этических принципов Гиппократа, связанных с отношениями врача с пациентами, с коллегами, с его нравственными качествами.

Эти принципы следующие:

1. Принцип непричинения вреда, заботы о пользе пациента, доминанты интересов больного.

2. Принцип осторожного информирования пациента, допускающий его дезинформирование.

3. Принцип уважения к жизни, отрицательного отношения к эвтаназии, к пособничеству при самоубийстве, к абортам.

4. Обязательство об отказе от интимных связей с пациентами.

5. Принцип врачебной тайны и конфиденциальности.

6. Обязательства перед учителями.

7. Обязательство передавать знания ученикам и консультироваться с коллегами.

8. Обязательства профессионального и нравственного самосовершенствования и благопристойного поведения.

В нашей статье мы сравним врачебную этику Гиппократа с современной и рассмотрим, насколько изменились этические принципы в медицине.

Главным принципом как в современной медицине, так и в этике Гиппократа является принцип непричинения вреда, заботы о пользе пациента, доминанты интересов больного. «Клятва» Гиппократа гласит: «Я направлю режим больных к их выгоде… <…> В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного» («Клятва» ). В Кодексе врачебной этики Республики Беларусь говорится: «В работе врача недопустимо грубое и негуманное отношение к пациенту, унижение его достоинства, выражение неприязни или предпочтения другим пациентам. Врач обязан отдавать предпочтение интересам пациента, если это не причиняет ущерба самому пациенту или окружающим лицам» .

У Гиппократа большую роль играет принцип осторожного информирования пациента, допускающий его дезинформирование. В трактате «О благоприличном поведении» говорится, что врач вправе скрывать все подробности течения болезни, чтобы не ухудшать положение больного: «Все… до́лжно делать спокойно и умело, скрывая от больного многое в своих распоряжениях… и не сообщая больным того, что наступит или наступило, ибо многие больные по этой именно причине… доведены были до крайнего состояния» («О благоприличном поведении», XVI ). Однако в современной медицинской этике, в отличие от этики Гиппократа, пациент вправе владеть полной информацией о диагнозе, о цели предлагаемого лечения, о его возможных последствиях, о прогнозе в случае отказа от лечения.

Одним из ключевых принципов медицинской этики Гиппократа можно назвать принцип уважения к жизни, отрицательного отношения к эвтаназии, к пособничеству при самоубийстве, к абортам. «Клятва» гласит: «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла… Я не вручу никакой женщине абортивного пессария» («Клятва» ). В современном медицинском обществе существует различные точки зрения на проблему эвтаназии и абортов, однако большинство врачей придерживается точки зрения Гиппократа. Например, в Кодексе врачебной этики Республики Беларусь говорится: «Эвтаназия как акт преднамеренного лишения жизни пациента по его просьбе или по просьбе его близких недопустима» . А право врача отказаться от проведения аборта закреплено в Женевской декларации Всемирной медицинской ассоциации: «Я буду проявлять высочайшее уважение к человеческой жизни с момента ее зачатия и никогда, даже под угрозой, не использую свои медицинские знания в ущерб нормам гуманности» . Что касается нашей страны, то в июне 2014 г. в белорусский закон о здравоохранении были внесены изменения и дополнения, которые коснулись в том числе и вопросов искусственного прерывания беременности. Теперь право белорусских врачей отказаться проводить аборт, если это противоречит их убеждениям, закреплено законом, однако новые положения пока не вступили в силу.

Особо выделить следует принцип обязательства об отказе от интимных связей с пациентами. В «Клятве» говорится: «В какой бы дом я ни вошел, я войду туда… будучи далек… от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами» («Клятва» ). В наши дни также считается некорректным вступать в интимные связи с пациентами. Таким образом, данный принцип в современной медицинской этике полностью согласуется с учением Гиппократа.

На наш взгляд, один из главнейших принципов в медицинской этике - принцип врачебной тайны. В «Клятве» говорится: «Что бы при лечении… я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской… я умолчу о том, считая подобные вещи тайной» («Клятва» ). В современном обществе данный принцип несколько видоизменен. Например, в одной из статей Кодекса врачебной этики Республики Беларусь говорится: «Врач может сообщать сведения о состоянии здоровья пациента близким родственникам… а также органам здравоохранения и правоохранительным органам в случаях, предусмотренных законодательством Республики Беларусь» .

Немаловажным принципом считается принцип обязательства перед учителями. В «Клятве» говорится: «Клянусь… считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах» («Клятва» ). В современном медицинском обществе будущие врачи также обещают оказывать уважение своим учителям, что закреплено в Женевской декларации Международной медицинской ассоциации: «Я буду отдавать моим учителям дань уважения и благодарности, которую они заслуживают» .

Также важен принцип обязательства передавать знания ученикам и консультироваться с коллегами. «Клятва» гласит: «Клянусь… наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам» («Клятва» ). В трактате «Наставления» говорится: «Нет ничего постыдного, если врач, затрудненный в каком-либо случае у больного… просит пригласить других врачей, с которыми он мог бы совместно выяснить положение больного» («Наставления», VIII ). Кодекс врачебной этики Республики Беларусь гласит: «Врач при возникновении у него профессиональных затруднений обязан немедленно обратиться за помощью к компетентным специалистам» .

Последним из выделенных нами принципов является обязательство профессионального и нравственного самосовершенствования и благопристойного поведения. В «Клятве» говорится: «Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство» («Клятва» ). Кодекс врачебной этики Республики Беларусь гласит: «Основным условием успешной врачебной деятельности является профессиональная компетентность врача и его высокие нравственные качества. Врач обязан повышать свою квалификацию в течение всей профессиональной деятельности» .

Таким образом, в современной медицине одни из принципов врачебной этики Гиппократа практически не изменились, другие претерпели некоторые изменения, а третьи вызывают споры как среди медиков, так и в обществе. Их объединяет то, что они не перестали существовать с окончанием эпохи Гиппократа, но продолжают в той или иной мере сохранять свою актуальность и развиваться вместе с эволюцией общества.

Литература

1. Гиппократ . Избранные книги / Гиппократ; пер. с греч. проф. В. И. Руднева; ред., вступ. статьи и прим. проф. В. П. Карпова. - Москва: Гос. изд. биол. и мед. литры, 1936. - 736 с.

2. Кодекс врачебной этики Республики Беларусь [Электронный ресурс]. - 1999. - Режим доступа: http:// www.beldoc.by/ documents//. - Дата доступа: 01.04.2015.

3. Шамов , И . А . Биоэтика: учеб. пособие по этическим и юридическим документам и нормативным актам / И. А. Шамов, С. А. Абусуев. - Махачкала: Изд-во ДГМА, 2001. - 446 с.

Сведения об авторе (сентябрь 2015 г.): Стабрэдава Аляксандра Анатольеўна - студэнтка 2-га курса спецыяльнасці «Класічная філалогія» філалагічнага факультэта Беларускага дзяржаўнага ўніверсітэта (Мінск).

Выходные данные : Філалагічныя штудыі = Studia philologica: зб. навук. арт. / пад рэд. Г. І. Шаўчэнка , К. А. Тананушкі ; рэдкал.: А. В. Гарнік [і інш.]. - Вып. 8. - Мінск, 2015. - C. 75–78.

Первая часть “Клятвы” содержит характеристику взаимоотношений внутри медицинской профессии, в частности, между учителем и учеником. Вступающий в профессию фактически становится приемным членом семьи учителя, и его наиболее сильные обязательства относятся как раз к учителю и семье учителя. Важными являются требования, запрещающие разглашать медицинские знания тем, кто не принял клятву, и оберегать ряды профессии от проникновения недостойных. Медицинское сообщество, таким образом, предстает перед нами как весьма замкнутая социальная организация, которую можно было бы обозначить такими словами, как “орден” или “клан”.[ ...]

Врачевание, предполагающее в определенных ситуациях необходимость визуального и тому подобных обследований пациента врачом другого пола, как бы разрушает соответствующие моральные барьеры, “пренебрегает” культурным контекстом взаимоотношения полов в обществе. Именно эта сторона врачебной практики, а также особая глубина душевного контакта, влияние врача на пациента (и даже власть над ним) содержат в себе возможности злоупотреблений.[ ...]

Проблема, поставленная Гиппократом, сохраняет свою практическую актуальность для современной медицины. Например, в 1991 г. Комитет по этическим и юридическим вопросам Американской медицинской ассоциации, рассмотрев этические аспекты отношений между врачами и пациентами, принял специальное решение: интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие в период лечения, аморальны.[ ...]

Пожалуй, ни одна из идей этики Гиппократа не привлекает сегодня, на рубеже XXI в., большего интереса (не только в профессиональной медицинской среде, но и в обществе в целом), чем идея уважения человеческой жизни. Вся огромная современная литература, посвященная проблемам эвтаназии и аборта, в определенном смысле сводится к полемике сторонников и оппонентов позиции Гиппократа: ”Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария”.[ ...]

Хотя в текстах Гиппократа не встречается термин “эвтаназия”, приведенное положение "‘ Клятвы”, очевидно, не допускает такого морального выбора врача в отношении умирающего больного, который в современной литературе по биоэтике называется “активная эвтаназия”; запрещается врачу и тактика “ассистирования при самоубийстве”, также чрезвычайно широко обсуждаемая в последние годы (подробнее об этом см. в гл. X).[ ...]

Как видим, многие существенные черты “патерналистской модели” взаимоотношений врача и пациента сложились еще во времена Гиппократа. Отечески-покровительственный стиль поведения врача присущ и многим другим советам и наставлениям “Корпуса Гиппократа”.[ ...]

Неотъемлемую часть этики Гиппократа составляют моральные предписания, касающиеся взаимоотношений врачей друг с другом: “Нет ничего постыдного, если врач, затрудненный в каком-либо случае у больного... просит пригласить других врачей”. Вместе с тем “врачи, вместе осматривающие больного, не должны ссориться между собою и высмеивать друг друга”. Врачам не к лицу уподобляться “соседям по ремеслу на площади”, “никогда суждение врача не должно возбуждать зависти другого”. Столкнувшись же с ошибкой коллеги, необходимо по крайней мере иметь в виду, что ты тоже человек и ты тоже можешь ошибаться, “ибо во всяком изобилии лежит недостаток”.[ ...]

Морально-этические наставления Гиппократа предписывают врачу держать под этическим контролем не только собственно профессиональную деятельность, но и весь свой образ жизни. Да, это настолько высокая этика, что возникает вопрос -посильно ли такое человеку-врачу, который дает клятву: “Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь”? Вот, в частности, какой ценой дается “добрая слава” в медицине: “Мне, нерушимо выполняющему клятву.., да будет дана... слава у всех людей на вечные времена”. Вот какой действительный смысл содержится в словах (только на первый взгляд высокомерных): “Медицина поистине есть самое благородное из всех искусств”.[ ...]

Проблема авторитета медицины имеет у Гиппократа еще один очень важный аспект - это оценка и критика деятельности “псевдоврачей”. Автор книги “Закон” утверждает о врачах: “по званию их много, наделе же как нельзя менее”. В книге “О благоприличном поведении” говорится о тех, кто, “обладая профессиональной ловкостью, обманывает людей... Их всякий может узнать по одежде и прочим украшениям”. Что же касается истинных врачей, то, обладая многими положительными качествами (“к спорщикам требовательны, предусмотрительны в завязывании знакомств с подобными себе” и т.д.), они также “отдают в общее сведение все, что приняли от науки”. Впрочем, в свете текста “Клятвы” это “в общее сведение”, скорее всего, включает лишь ограниченный круг избранных.

Этика медицинская - это часть общей этики, касающаяся нравственных, моральных норм, которыми должны руководствоваться медработники в отношениях с больными и товарищами по профессии. С понятием медицинской этики тесно связана медицинская деонтология, которую следует рассматривать как совокупность принципов и правил поведения медицинских работников, направленных на достижение максимальной пользы для больного в лечении и профилактике, на выполнение врачебного долга, долга медработника.

Труд медика относится к тем видам деятельности, которая требует обязательного знания разнообразных (свойственных главным образом лишь этой профессии) моральных правил поведения при взаимоотношениях с окружающими и в первую очередь с больными людьми. Деятельность медработников, в том числе и средних, в силу своей сложности и многообразия далеко не всегда укладывается в рамки официальных предписаний закона, инструкций и указаний. Нередко медику приходится действовать в условиях, исключающих возможность получения квалифицированного совета или указания. Обоснования своим действиям в таких случаях врач или другой медработник находит не только в существующих законах и инструкциях, но и в сложившихся нравственных правилах своей профессии, а также в понимании врачебного (медицинского) долга. Медицинская этика является в значительной мере отражением этих сложившихся профессиональных врачебных правил и существующих представлений о врачебном долге (долге медика). В правилах медицинской этики откристаллизовался опыт многочисленных поколений врачей и лучших представителей медицинской профессии.

Выдающийся врач древности Гиппократ не только продвинул далеко вперед искусство лечения, но я выработал впервые стройную систему определенных правил поведения врача по отношению к больному. Для врачей, по мнению Гиппократа и его последователей, основными правилами должны быть: не вреди, не разглашай тайны больного, не обманывай больного, не отчаивайся до конца в возможности спасти больного и т. д. Эти и другие высказывания получили известность как «клятва Гиппократа»; они нашли свое отражение в так называемом факультетском обещании, или клятве врача, - торжественном обязательстве, подписываемом врачами по окончании учебного заведения. Содержание факультетского обещания и явилось в значительной мере кодексом . Развитием основных гуманных черт, содержащихся в клятве Гиппократа и факультетском обещании, и отражением морального кодекса строителя коммунизма является присяга врача Советского Союза, которую принимают граждане СССР, окончившие высшие медицинские учебные заведения СССР и получившие звание врача [Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении (ст. 13)].

Этические представления, в том числе и относящиеся к медицине, всегда носят классовый характер. В условиях капитализма, при котором основу медпомощи составляет частная практика, значительная часть врачей и других медработников стремится в первую очередь достигнуть индивидуального благополучия и признания часто за счет интересов больного. В капиталистических странах право «свободы» назначения лекарств нередко используется врачами для сговора с аптекарями и фармацевтическими фирмами, которые дают «премии» врачам за назначение дорогостоящих лекарств, иногда ненужных или даже вредных.

Между больными и врачами в капиталистических странах существуют непреодолимые барьеры, главным образом экономические. Врач заинтересован в том, чтобы его клиентура увеличивалась, чтобы было больше больных, так как его бюджет зависит от гонораров, которые он получает от больных.

Отношения врачей между собой в нашей стране и других социалистических странах коренным образом отличаются от отношений между врачами капиталистических стран. Там частная практика порождает конкуренцию между ними, борьбу за клиентуру. В СССР и в других социалистических странах общедоступная и бесплатная медпомощь создает условия для подлинно товарищеских отношений между медработниками, уважения и взаимопомощи.

Медицинская этика - это разновидность профессиональной этики. Исторически профессиональная этика сложилась в первую очередь в медицинской, юридической; педагогической профессиях, в которых центральное место занимает помощь конкретному человеку и, следовательно, взаимодействие с ним, как с пациентом, клиентом, учеником (студентом). Специфика моральных оценок, нравственного регулирования в этих сферах определяется тем, что в таких взаимодействиях непосредственно затрагиваются наиболее значимые ценности: жизнь и здоровье человека, его фундаментальные свободы, права и т.д.

В процессе освоения принципов и норм профессиональной этики медики одновременно постигают миссию своей профессии в обществе. Полноценное профессиональное мышление врача, медицинской сестры, фармацевта всегда включает этическую составляющую. В то же время профессиональная медицинская этика, органически входящая в практику, призвана обеспечить профилактику ущерба, который может быть нанесён личности или обществу, а также авторитету самой медицинской профессии в результате некомпетентных, неосторожных или предосудительных действий какого-либо ее представителя.

Врачебная этика Гиппократа

Доступная нам в памятниках письменности история врачебной этики насчитывает более трех тысячелетий. В Древней Индии врачи давали клятву еще в 1500 г. до н. э.

Для европейской медицины непреходящее значение имеет этика древнегреческого врача Гиппократа (около 460-370 г. до н. э.), в особенности его знаменитая "Клятва". После того как в ХVI в. в разных странах (Италии, Швейцарии, Германии, Франции) вышли печатные труды Гиппократа ("Корпус Гиппократа"), рост его авторитета среди европейских врачей можно образно назвать "вторым пришествием" Гиппократа. Уже в то время врачи, получавшие степень доктора медицины на медицинском факультете Парижского университета, обязаны были давать "Факультетское обещание" перед бюстом Гиппократа. Известно, что когда Ф.Рабле получал диплом доктора медицины в Монпелье, ему, по обычаю того времени, не только вручили золотое кольцо, тисненый золотом пояс, плащ из черного драпа и малиновую шапочку, но и книжку сочинений Гиппократа. Во второй половине XIX в. "Факультетское обещание", в основе которого лежит "Клятва Гиппократа", было введено на медицинских факультетах университетов России. По аналогии с "Клятвой Гиппократа" в начале XX в. была составлена сестринская "Клятва Флоренс Найтингейл", названная по имени основательницы самостоятельной сестринской профессии, открывшей в 1861 г. в Англии первую в мире школу сестринского дела. Во второй половине ХХ в., в особенности начиная с формирования на рубеже 60-х-70-х годов биоэтики, многие положения "Клятвы Гиппократа" (и "Корпуса Гиппократа" в целом) оказались в эпицентре бурных философских, богословских, юридических споров, что во многом определяет обостренный сегодняшний интерес к Гиппократовой этике.

Этические воззрения великого медика изложены в книгах "Корпуса Гиппократа": "Клятва", "Закон", "О враче", "О благоприличном поведении", "Наставления", "Об искусстве", "Афоризмы" и других. Историки уже давно спорят по поводу того, какие именно из названных книг принадлежат самому Гиппократу. Так, достаточно распространена точка зрения, впервые предложенная американским историком Л. Эдельштейном, согласно которой "Клятва" была создана пифагорейской школой. Одним из аргументов в пользу этого утверждения считается то, что в "Клятве" выдвигаются существенно более строгие нормы, чем те, которые провозглашались в греческом законодательстве, в этике Платона или Аристотеля, и те, которые были характерны для тогдашней медицинской практики. Хотя вопрос об авторстве Гиппократа имеет большую научную ценность, содержание книг "Корпуса Гиппократа", их значение и роль для истории медицинской этики, а также их общекультурное значение могут рассматриваться независимо от решения этого вопроса.

Первая часть "Клятвы" содержит характеристику взаимоотношений внутри медицинской профессии, в частности, между учителем и учеником. Вступающий в профессию фактически становился приемным членом семьи учителя, и его наиболее сильные обязательства относятся как раз к учителю и семье учителя. Первостепенными являются требования, запрещающие разглашать медицинские знания тем, кто не принял клятву, и оберегать ряды профессионалов от проникновения недостойных. Медицинское сообщество, существовавшее в то время, предстает перед нами как весьма замкнутая социальная организация, которую можно было бы обозначить такими словами, как орден или клан. гиппократ медицинский гуманность

В области взаимоотношений врача и пациента Гиппократ провозгласил принципы гуманности, человеколюбия, милосердия. В основе этики лежит идея уважения к больному человеку, пациенту, обязательность требования, чтобы никакое лечение не причиняло ему вреда: "Я...воздержусь от причинения всякого вреда...", - говорится в "Клятве". Современная медицина обладает огромным арсеналом средств и методов, нерациональное или неосторожное применение которых может стать причиной серьезного ущерба здоровью (ятрогенная патология) и вообще благополучию пациента. Для пояснения отметим, что эти обстоятельства побудили известного отечественного клинициста Е.М. Тареева сделать вывод о том, что древнее правило "прежде всего, не навреди" отступает перед требованием современного принципа хорошо рассчитанного риска. В современной клинической медицине по-прежнему остается обязательным требование этики Гиппократа: ожидаемая от медицинского вмешательства польза (благо) должна превышать сопряженный с вмешательством риск. Более того, значение этого принципа врачебной этики возрастает по мере возрастания агрессивности медицинских вмешательств в сферу здоровья человека.

Идеи гуманности и уважения человеческого достоинства пациента конкретизируются во многих наставлениях "Корпуса Гиппократа", в частности, в тех, которые касаются семейной жизни больного. Особо следует подчеркнуть этический запрет интимных связей врача и больного. В "Клятве" говорится: "В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами". В книгах "О враче" и "О благоприличном поведении" можно найти развитие данной темы: "У врача с больными - немало отношений; ведь они поручают себя в распоряжение врачам, и врачи во всякое время имеют дело с женщинами, с девицами и с имуществом весьма большой цены, следовательно, в отношении всего этого врач должен быть воздержанным". "Во время прихода к больному тебе следует помнить... о внешнем приличии, ...о краткословности, о том..., чтобы сейчас же присесть к больному, во всем показывая внимание к нему".

Врачевание, предполагающее в определенных ситуациях необходимость визуального и даже тактильного обследований пациента врачом другого пола, как бы разрушает соответствующие моральные барьеры, "пренебрегает" культурным контекстом взаимоотношения полов в обществе. Именно эта сторона врачебной практики, а также особая глубина душевного контакта, влияние врача на пациента (и даже власть над ним) содержат в себе возможности злоупотреблений.

Проблема, поставленная Гиппократом, сохраняет свою практическую актуальность для современной медицины. Например, в 1991году Комитет по этическим и юридическим вопросам Американской медицинской ассоциации, рассмотрев этические аспекты отношений между врачами и пациентами, принял специальное решение: интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие в период лечения, классифицируются как аморальные.

Известнейшей заповедью этики Гиппократа является его запрет разглашать врачебную тайну. Это этическое требование содержится в "Клятве": "Что бы при лечении - а также и без лечения - я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной". В книге "О враче" перечисление моральных качеств врача начинается с "благоразумия", первым (и даже само собой разумеющимся) подтверждением которого называется умение молчать. А завершает данный фрагмент книги "О враче" резюме: "Итак, вот этими-то доблестями души... он должен отличаться". Это отнесение врачебной тайны к "доблестям души" представляется особенно ценным в контексте всей последующей истории медицинской этики, в особенности тех ее этапов, когда делались попытки вообще отказаться от правила конфиденциальности.

Пожалуй, ни одна из идей этики Гиппократа не вызывает сегодня, в XXI веке, большего интереса (не только в профессиональной медицинской среде, но и в обществе в целом), чем идея уважения человеческой жизни. Вся огромная современная литература, посвященная проблемам эвтаназии и аборта, в определенном смысле сводится к полемике сторонников и оппонентов позиции Гиппократа: "Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария". Это положение "Клятвы" не позволяет врачу прерывать жизнь пациента, даже если он смертельно болен и обречён. В современной литературе по биоэтике эта проблема обозначается как "активная эвтаназия". Гиппократ также был принципиально против практики "ассистирования при самоубийстве", тема которого чрезвычайно широко обсуждается в последние годы.

"Клятва" содержит запрет на участие врача в проведении аборта. Впрочем, сам Гиппократ, судя по некоторым источникам, иногда был вынужден под давлением необходимости допускать отступления от этой нормы. Так, рассматривая вопрос об оказании медицинской помощи рабам в Древней Греции, исследователь античности Т.В. Блаватская в одной из своих работ упоминает рассказ Гиппократа о том, как он прервал беременность у молодой флейтистки-рабыни. Вообще имеющиеся сегодня исторические свидетельства позволяют говорить, что реальная медицинская практика времен Гиппократа была более терпимой в отношении абортов и эвтаназии, чем предписания "Клятвы". Американский историк медицины Д.Амундсен утверждает, что оба запрета, как правило, не закрепляются в древней медицинской и этической литературе

Несомненный интерес представляет трактовка Гиппократом темы информирования больных. В книге "О благоприличном поведении" молодому врачу дается совет: "Все... должно делать спокойно и умело, скрывая от больного многое в своих распоряжениях... и не сообщая больным того, что наступит или наступило, ибо многие больные по этой именно причине, т.е. через изложение предсказаний о том, что наступает или после случается, доведены будут до крайнего состояния". В книге "Наставления" последняя мысль уточняется: "Но сами больные, по причине своего плачевного положения, отчаявшись, заменяют жизнь смертью". Именно этим Гиппократ аргументирует требование скрывать от больного истинное положение дел, если оно очень плачевно и, тем более, безнадёжно: врач не должен отнимать у пациента надежду на выздоровление. Дальнейший ход болезни нередко непредсказуем и неизвестен даже врачу, а Гиппократ знал о влиянии душевного состояния человека на его выздоровление: нередко сила духа и уверенность в выздоровлении позволяет больному справиться с самыми тяжёлыми болезнями, а отчаяние лишает его сил и создаёт благоприятные условия для усугубления болезни.

Как видим многие существенные черты "патерналистской модели" взаимоотношений врача и пациента сложились еще во времена Гиппократа. Отечески покровительственный стиль поведения врача рекомендуется и многими другими фрагментами "Корпуса Гиппократа".

Внимание и ласка должны сочетаться у врача с настойчивостью и строгостью. В некоторых случаях врач не доверяет больному (ведь "многие часто обманывали в принятии приписанного им"), и поэтому Гиппократ рекомендует приставить к больному достаточно опытного ученика, "который бы наблюдал, чтобы он исполнял предписания вовремя". В заключении книги "О благоприличном поведении" содержится такой совет: "Обо всем, что делается, наперед объявляй тем, которым знать это надлежит". Тем самым патерналистская позиция здесь получает свою завершенность: ограничение в информировании самого больного дополняется требованием информирования третьих лиц, причём без согласия самого больного.

Значительное место в своих этических трудах Гиппократ отводит регламентации взаимоотношений врачей друг с другом: "Нет ничего постыдного, если врач, затрудненный в каком-либо случае у больного... просит пригласить других врачей". Вместе с тем "врачи, вместе осматривающие больного, не должны ссориться между собою и высмеивать друг друга". Врачам не к лицу уподобляться "соседям по ремеслу на площади", "никогда суждение врача не должно возбуждать зависти другого". Столкнувшись же с ошибкой коллеги, необходимо помнить, что ты - тоже человек, и ты тоже можешь ошибаться, "ибо во всяком изобилии лежит недостаток". Профессиональный диалог не должен превращаться во взаимные обвинения, он должен носить конструктивный, деловой характер, а его целью всегда должно быть благо больного, а не собственные амбиции врача.

Тема отношения врача к своей профессии проходит через этические сочинения "Корпуса Гиппократа" красной нитью. Забота об авторитете медицинской профессии накладывает своеобразный отпечаток на педагогику врачебного дела и определяет направление усилий по воспитанию и самовоспитанию врача. Вот начало книги "О враче": "Врачу сообщает авторитет, если он хорошего цвета и хорошо упитан, соответственно своей природе, ибо те, которые сами не имеют хорошего вида в своем теле, у толпы считаются не могущими иметь правильную заботу о других". Далее молодому врачу даются советы "держать себя чисто, иметь хорошую одежду", которая должна быть "приличной и простой" и одеваемой "не для излишнего хвастовства", а для того, чтобы произвести приятное впечатление на больного и его родственников и вызвать у них доверие к доктору. Лицо врача не должно быть суровым, но и противоположной крайности также следует избегать: "Тот врач, который изливается в смехе и сверх меры весел, считается тяжелым".

Морально-этические наставления Гиппократа предписывают врачу держать под моральным контролем не только собственно профессиональную деятельность, но и весь свой образ жизни: и в частной жизни он должен следовать нравственным правилам, поскольку является лицом публичным. Гиппократ предъявляет к врачу настолько высокие нравственные требования, что возникает вопрос, посильно ли такое человеку. Добрая слава в медицине даётся дорого, ценой постоянного самоконтроля и самоограничения: "Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь". "Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дана... слава у всех людей на вечные времена". Гиппократ провозглашает высокий авторитет профессии врача: "Медицина поистине есть самое благородное из всех искусств".

Проблема авторитета медицины имеет у Гиппократа еще один очень важный аспект - это оценка и критика деятельности "псевдоврачей". В книге "Закон" он пишет о врачах: "По званию их много, на деле же как нельзя менее". В книге "О благоприличном поведении" говорится о тех, кто, "обладая профессиональной ловкостью, обманывает людей... Их всякий может узнать по одежде и прочим украшениям". Что же касается истинных врачей, то, обладая многими положительными качествами ("к спорщикам требовательны, предусмотрительны в завязывании знакомств с подобными себе" и т.д.), они также "отдают в общее сведение все, что приняли от науки". Впрочем, в свете текста "Клятвы", речь идёт, по-видимому, об узком круге избранных профессионалов.

Рассмотрим моральные аспекты реальных взаимоотношений врача и общества в античной Греции. Общество высоко ценило и поощряло самоотверженность врачей. Исторические источники донесли до нас немало примеров презрения к опасностям, личного мужества врачей во время эпидемий, войн, землетрясений. Некоторые из врачей при этом погибали. Однако не менее важно и другое: насколько справедливо оценивалась такая работа-служение. В храмах в честь врачей устанавливались стелы с перечислением их заслуг. Когда издавался декрет в честь особых заслуг "инополисного" врача, то копию декрета посылали (иногда с торжественной делегацией) в его родной полис. Разнообразные дары и щедрое вознаграждение врачам в таких случаях упоминается во многих исторических источниках.

Очень высоко на шкале социальных ценностей в древнегреческом обществе стояло бескорыстие врачей. Не раз врачи, находившиеся на государственной службе, в трудные для полиса времена отказывались полностью или на определенный срок от причитавшегося им жалованья. Здесь уместно вспомнить, что в древнегреческой мифологии характерной особенностью покровителя медицины Асклепия была филантропия. И если теперь вернуться к одной из важнейших идей этики Гиппократа, согласно которой жизнь врача должна соответствовать его искусству, то можно глубже понять эту идею: не только профессиональной деятельности врача, но и самой его жизни должна быть присуща филантропия.

Мы подошли к интересной и важной проблеме - врачевание и вознаграждение за него. Труд врача оплачивался в Древней Греции высоко (лучше, например, чем труд зодчих). Основная масса врачей жила за счет гонораров, получаемых от пациентов. Автор "Наставлений" советует своему ученику: "Если ты поведешь сначала дело о вознаграждении, - ведь и это имеет отношение ко всему нашему делу, - то, конечно, наведешь больного на мысль, что, если не будет сделано договора, ты оставишь его или будешь небрежно относиться к нему и не дашь ему в настоящий момент совета. Об установлении вознаграждения не следует заботиться, так как мы считаем, что обращать на это внимание вредно для больного, в особенности при остром заболевании: быстрота болезни, не дающая случая к промедлению, заставляет хорошего врача искать не выгоды, а скорее приобретения славы. Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находящихся в опасности".

Здесь сделана попытка разрешить извечную дилемму: с одной стороны, труд врача должен быть справедливо оплачен, а с другой, - гуманная природа медицинской профессии выхолащивается, если свести отношения врача и пациента исключительно к денежным. Отношения врача и пациента не могут характеризоваться в одних лишь экономических категориях уже потому, что пациенту очень трудно оценить качество предлагаемых ему услуг. Обогащение не может быть не только единственной, но и самой значимой мотивацией профессиональной деятельности. Когда автор книги "О благоприличном поведении" говорит, что медицина и мудрость теснейшим образом взаимосвязаны (и даже тождественны), то первыми проявлениями мудрой жизненной позиции врача он называет "презрение к деньгам, совестливость, скромность".

Слова "презрение к деньгам" необходимо, впрочем, понимать с учетом всего контекста этических сочинений "Корпуса Гиппократа". Так, автор "Наставлений" советует своему ученику, когда дело идет о гонораре, дифференцированно подходить к разным пациентам: "И я советую, чтобы ты не слишком негуманно вел себя, но чтобы обращал внимание на обилие средств (у больного) и на их умеренность, а иногда лечил бы и даром, считая благодарную память выше минутной славы. Если же случай представится оказать помощь чужестранцу или бедняку, то таким в особенности должно ее доставить..."

Справедливость отношения общества к деятельности врачей имеет и другую сторону. В Древней Греции только в отношении врачей существовало особое наказание "адоксия" (бесчестие). Речь идет о врачах, совершивших серьезные профессиональные ошибки или повинные в злоупотреблениях. Как сообщает Т.В. Блаватская, исторические источники не сохранили фактических сведений о самой процедуре адоксии или ее последствиях. Но есть основания полагать, что это наказание было достаточно суровым и эффективным в борьбе полиса с лжеврачами и невеждами. Как минимум, адоксия означала потерю доверия и уважения сограждан. Вероятно, она также означала потерю практики, потерю источника дохода для врача. Может быть, она даже сопровождалось частичным поражение в правах недобросовестного врача.

Подводя итог всему сказанному, отметим, что этика Гиппократа представляет собой систему нравственных заповедей, требований, запретов, регулирующих практику врачевания и определяющих отношение врача к пациенту, к другим врачам, к своей профессии в целом, а также отношение врача к обществу. Основным ее принципом является принцип "прежде всего не навреди" (primum non nocere). Она оказала огромное влияние на моральное сознание медиков Древней Греции и Рима.

Этика: конспект лекций Аникин Даниил Александрович

1. Биоэтика и медицинская этика. Клятва Гиппократа

Биоэтика представляет собой значимую точку философ–ского знания. Формирование и развитие биоэтики тесно свя–зано с процессом изменения традиционной этики в целом, а также медицинской и биологической этики в частности. Ее можно объяснить прежде всего значительно возросшим вни–манием к правам человека (в частности, в медицине это права пациента) и созданием новейших медицинских технологий, которые порождают массу проблем, требующих неотложного решения, с точки зрения как права, так и нравственности.

Кроме того, формирование биоэтики определено колос–сальными изменениями в технологическом обеспечении совре–менной медицины, большими достижениями в медико-клини–ческой практике, которые стали допустимыми благодаря успехам трансплантологии, генной инженерии, появлению нового оборудования для поддержания жизни пациента и на–коплению практических и соответствующих теоретических знаний. Все эти процессы сделали наиболее острыми мораль–ные проблемы, которые теперь встают перед врачом, родс–твенниками больных, средним медицинским персоналом.

Существуют ли границы оказания медицинской помощи, и какими они должны быть в поддержании жизни неизлечимо больного человека? Приемлема ли в современном обществе эвтаназия? С какого времени следует отсчитывать наступле–ние смерти? С какого момента человеческий зародыш можно считать живым существом? Допустимы ли аборты? Такими являются некоторые из тех вопросов, которые встают перед врачом, а также перед обществом при современном уровне ра–звития медицинской науки.

Биоэтика – это исследовательское направление междисци–плинарного характера, которое сформировалось примерно в конце 1960-х – начале 1970-х гг. Сам термин «биоэтика» был введен В. Р. Поттером в 1969 г. Сегодня его трактовка очень разнородна. Иногда биоэтику пытаются приравнивать к био–медицинской этике, ограничив ее содержание этическими проблемами в отношениях «врач – пациент». В более широ–ком понимании биоэтика включает в себя ряд социальных проблем и проблем, которые связаны с системой здравоохра–нения, отношением человека к животным и растениям.

А также термин «биоэтика» говорит о том, что она ориен–тируется на изучение живых существ независимо от того, при–меняются они в терапии или нет. Таким образом, биоэтика ориентируется на достижения современной медицины и био–логии при обосновании или решении моральных проблем, ко–торые возникают в ходе научных исследований.

В прошлом существовали различные модели, подходы к вопросу нравственности в медицине. Рассмотрим некото–рые из них.

Модель Гиппократа («не навреди»)

Принципы врачевания, которые были заложены «отцом медицины» Гиппократом (460-377 гг. до н. э.), находятся у истоков врачебной этики. Знаменитый целитель в своей об–щеизвестной «Клятве» сформулировал обязанности врача пе–ред пациентом. Главным положением ее является принцип «не навреди». Даже несмотря на то, что с тех пор прошли века, «Клятва» не потеряла своей жизненности, более того, она яв–ляется эталоном построения многих современных этических документов. В частности, Клятва российского врача, которая утверждена на 4-й Конференции Ассоциации врачей России в Москве в ноябре 1994 г., содержит близкие по духу и даже по формулировке позиции.

Модель Парацельса («делай добро»)

Иная модель врачебной этики сформировалась в Средние века. Наиболее отчетливо ее постулаты были изложены вра–чом Парацельсом (1493-1541). В отличие от Клятвы Гиппо–крата, когда врач своим отношением завоевывает социальное доверие пациента, в модели Парацельса главное значение приобретает патернализм – эмоциональный и душевный контакт врача и пациента, на основе которого строится лечеб–ный процесс.

В духе времени Средневековья отношения врача и пациен–та можно сравнить с отношениями духовного наставника и послушника, так как понятие «pater» (лат. – отец) в христи–анстве распространяется и на Бога. Сущность отношений вра–ча и пациента обусловливается благодеянием врача, а благо, в свою очередь, обладает божественным происхождением, ибо всякое благо исходит на нас свыше, от Бога.

Деонтологическая модель (принцип «соблюдения долга») Сформировалась позднее. В основе ее находится принцип «соблюдения долга» (от греч. deontos – «должное»). Она осно–вывается на строгом выполнении предписаний морального порядка, соблюдении определенного набора правил, которые устанавливает медицинское сообщество, социум, а также соб–ственный разум и воля врача для обязательного их исполнения. Для каждой врачебной специальности имеется свой «кодекс чести», несоблюдение которого наказывается дисциплинар–ными взысканиями или даже исключением из врачебного со–словия.

Биоэтика также понимается как принцип «уважения прав и достоинства человека». Современная медицина, генетика, биология, соответствующие биомедицинские технологии очень близко подошли к проблеме управления и прогнозиро–вания наследственностью, проблеме жизни и смерти организ–мов, контроля многих функций человеческого организма даже на тканевом, клеточном уровне.

По этой причине как никогда остро встал вопрос о соблю–дении прав и свобод пациента как личности. Соблюдение прав пациента (право на информацию, право выбора и др.) поруче–но этическим комитетам, которые фактически сделали биоэ–тику общественным институтом.

Рассмотренные исторические модели можно считать «иде–альными». Сегодня на практике существуют более реальные модели, которые включают в себя некоторые правовые аспек–ты описываемых отношений.

Порой большая часть проблем появляется в медицинской практике там, где ни состояние больного, ни назначаемые ему процедуры сами по себе их не порождают. В ежедневных кон–тактах с пациентами в основном не возникает неординарных в моральном плане ситуаций.

Самая важная проблема современной медицинской этики заключается в том, что охрана здоровья должна быть правом каждого человека, а не привилегией для ограниченного круга людей, которые в состоянии себе это позволить. В наши дни, как, впрочем, и в прошлом, медицина не идет по такому пути Хотя данная норма как моральное требование завоевывает се–годня все большее признание. Большую роль сыграли две ре–волюции: биологическая и социальная. Благодаря первой рево–люции охрана здоровья стала правом каждого человека. Все члены общества должны рассматриваться как равные в том, что объединено с их человеческими качествами – достоин–ством, свободой и индивидуальностью. Согласно праву чело–века на охрану здоровья, исторически сложившимся моделям моральных взаимоотношений «врач – пациент» и состоянию современного общества, можно считать приемлемыми сле–дующие синтетические модели отношений между врачом и пациентом.

Модель «технического» типа

Одним из результатов биологической революции является возникновение врача-ученого. Научная традиция повелевает ученому быть «беспристрастным». Его работа должна основы–ваться на фактах, врач обязан избегать ценностных суждений Только после создания атомной бомбы и медицинских иссле–дований нацистов, когда за испытуемым не признавалось ни–каких прав (речь идет об опытах, которые проводились над за–ключенными концентрационных лагерей), человечество стало осознавать опасность подобной позиции.

Настоящий ученый не может находиться над общечелове–ческими ценностями. При принятии важных решений он так–же не может избежать суждений морального и другого цен–ностного характера.

Модель сакрального типа

Полярной к описанной выше модели стала патерналист–ская модель отношений «врач – пациент». Социолог Роберт Н. Вилсон охарактеризовал эту модель как сакральную.

Главный моральный принцип, который формулирует тра–дицию сакрального вида, гласит: «Оказывая пациенту по–мощь, не нанеси ему вреда».

В работах по медицинской социологии можно найти поло–жение, что между пациентом и врачом неизменно возникают образы ребенка и родителя.

Хотя патернализм в диапазоне ценностей лишает пациен–тов возможности принимать собственные решения, перекла–дывая ее на врача. Таким образом, для уравновешенной этиче–ской системы необходимо расширение круга моральных норм, которых необходимо придерживаться медикам. Вот ос–новные принципы, которые должен соблюдать врач по этой модели.

1. Приносить пользу и не наносить вреда. Никто не может снять моральную обязанность. Врач должен приносить только пользу пациенту, избегая полностью причинения вреда. Этот принцип воспринимается в широком контексте и составляет только один элемент всей массы моральных обязанностей.

2. Защищать личную свободу. Основополагающей ценно–стью любого общества является личная свобода. Личная сво–бода как врача, так и пациента должна защищаться, даже если кому-то кажется, что это может нанести вред. Суждение ка–кой-либо группы людей не должно служить авторитетом при выборе решения, что приносит пользу, а что наносит вред.

3. Охранять человеческое достоинство. Равенство всех лю–дей по их моральным принципам предполагает, что любой из нас обладает главными человеческими достоинствами. Лич–ная свобода выбора, полное распоряжение своим телом и соб–ственной жизнью оказывают содействие реализации челове–ческого достоинства.

4. Говорить правду и исполнять обещания. Моральные обя–занности врача – говорить правду и исполнять данные обеща–ния – столь же разумные, сколь и традиционные. Но можно лишь сожалеть о том, что и эти основания взаимодействия между людьми можно сделать минимальными с той целью, чтобы соблюсти принцип «не навреди».

5. Соблюдать справедливость и восстанавливать ее. Социаль–ная революция усилила озабоченность общества равенством распределения основных медицинских услуг.

Таким образом, если охрана здоровья является правом, то это право должно быть для всех. Отрицательной же чертой та–кой модели является то, что соблюдение всех указанных прин–ципов возложено только лишь на врача, что требует от него са–мых высоких моральных качеств.

К сожалению, сейчас похожий подход при оказании меди–цинских услуг очень трудно реализовать вследствие высокого уровня дискриминации по разным признакам (материальному, расовому, половому и пр.).

Из книги В поисках морального абсолюта: сравнительный анализ этических систем автора Латцер Ирвин У

Из книги Этика: конспект лекций автора Аникин Даниил Александрович

2. Корпоративная этика Предпринимательская этика регулирует также и отношения между предпринимателями в различных сообществах – ассо–циациях, гильдиях, корпорациях.Эти отношения предусматривают как отстаивание конку–рентных позиций, так и солидаристские связи,

Из книги Этика автора Зубанова Светлана Геннадиевна

ЛЕКЦИЯ № 15. Биоэтика 1. Биоэтика и медицинская этика. Клятва Гиппократа Биоэтика представляет собой значимую точку философ–ского знания. Формирование и развитие биоэтики тесно свя–зано с процессом изменения традиционной этики в целом, а также медицинской и

Из книги Судьба эпонимов. 300 историй происхождения слов. Словарь-справочник автора Блау Марк Григорьевич

20. Этика И. Канта Моральная теория Иммануила Канта не допускает исключений из реализации закона, которые были бы обусловлены неблагоприятными обстоятельствами. Лжесвидетельство не должно быть услышано. Однако нравственный закон не принуждает к тому, чтобы героические

Из книги Культура древнего Рима. В двух томах. Том 1 автора Гаспаров Михаил Леонович

35. Новая этика Демократический строй и проблема формирования новой этикиНовая этика предлагает различные способы постижения и должного выражения моральных ценностей; обрисовываются различные «круги проблем» с разной субординацией в них (либо, в частности, признается

Из книги Дипломатия Симона Боливара автора Глинкин А Н

53. Биоэтика и медицинская этика. Клятва Гиппократа Биоэтика представляет собой значимую точку философского знания. Формирование и развитие биоэтики тесно связано с процессом изменения традиционной этики в целом, а также медицинской и биологической этики в частности.

Из книги Величие Древнего Египта автора Мюррей Маргарет

Гиппократа клятва см. Клятва Гиппократа.

Из книги Тайны гениев автора Казиник Михаил Семенович

Клятва Гиппократа клятва врачей, в которой они обязуются всегда следовать определенным правилам поведения и лечить людей так, как завещал Гиппократ.Гиппократ(ок. 460 до н. э. – ок. 370 до н. э.)древнегреческий врач, которого за выдающиеся достижения называют «отцом

Из книги Мифы и легенды Китая автора Вернер Эдвард

3. МЕДИЦИНСКАЯ ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА Состояние здоровья своих членов античное общество оценивало не больше и не меньше как гражданскую доблесть наравне с другими гражданскими свойствами личности. Во II в. интерес к медицинской теории возрастает среди богатых и влиятельных

Из книги Америка... Живут же люди! автора Злобин Николай Васильевич

Из книги Тибет: сияние пустоты автора Молодцова Елена Николаевна

Этика Много писалось об этических нормах древних египтян. Мы знаем, что с древнейших времен жители этой страны отличались высокими моральными принципами. Первым было моральное обязательство по отношению к богу, но, поскольку царь и бог были едины, значит, моральное

Из книги Гейши. История, традиции, тайны автора Бекер Джозеф де

Глава 10. Поэзия: клятва и заклятие Поэзия, я буду клясться Тобой, и кончу, прохрипев Ты не осанка сладкогласца Ты – лето с местом в третьем классе Ты – пригород, а не припев. Перед вами начало стихотворения Бориса Пастернака. Эти пять строк – огромное и очень глубокое